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保険料お見積もり

ご加入ペットの生年月日を記入して保険料を必ず確認してください。

生年月日は確定していますか?必須
ペットの生年月日必須
※保険開始日時点でペット年齢が9歳以上の場合、保険にご加入いただくことができません。保険開始日等の詳細は、FPCカスタマーセンター(TEL:0120-56-3912)までお問い合わせください
お支払い方法必須
一括/分割必須
口座振替依頼書の取得方法必須

※お支払い方法で「口座振替」を選択された場合は、右記いずれかをご選択ください。

※FPCからの郵送を選択された場合、発送まで2営業日程度いただきます。お客様のお手元へ届くまでに少しお時間を頂戴しますので、ご了承ください。
※口座振替依頼書の記入方法、提出先等はお申込完了後、メールにてお知らせいたします。
フリーペットほけん 年間お支払い保険料

ご加入のペットについて

種別必須
血統分類必須
品種必須 全角
体重必須
親の犬種必須
例)「チワワ×トイプードル」
片親が不明の場合は「チワワ×不明」、両親とも不明の場合は、「不明」とご記入ください。
ペットの分類 ペットの分類は、保険契約成立後に発行される保険証券、または、ペットの分類表にてご確認いただけます。
ペットの分類には、小型犬・中型犬・大型犬・猫があり、この分類によって9歳以降の継続保険料が決定いたします。
性別必須
ペット名必須 全角
ペット名(フリガナ)必須 全角カナ
毛色必須 全角
お手持ちの証明書必須
お手元に証明書等がない場合は、別途「加入ペットの個体を証明する資料等」をご準備いただく必要がございます。 「どういった資料をご準備いただくのか」については、本申込み手続き終了後、弊社よりお客様宛てにご連絡をさせていただきますので、まずはお申込み手続きをお願いいたします。
狂犬病ワクチン接種日必須
混合ワクチン接種日必須
他社のペット保険に
加入していますか?必須

保険名称必須 全角

保険期間終了日必須

健康状態の告知

健康状態の告知の記入にあたって、ご留意・ご注意いただきたい事項

健康状態の告知では、ご加入ペットの健康状態や過去の傷病歴等を告知いただきます。正確に告知いただけなかった場合や、告知の内容が事実と異なっている場合には、保険契約を解除させていただくことや保険金をお支払いできないことがありますので、十分ご注意の上、告知いただきますようお願い申し上げます。

※告知の内容によっては、保険契約のお引き受けが出来かねる場合がありますので、あらかじめご了承ください。

※不正な手段を使って保険制度を悪用する行為は、法律で罰せられることがあります。

① 今回お申込みのペットは、今までに、右記の病気で診療・診察・治療を受けられたことがありますか?

「はい」の場合は、右記の該当するすべての傷病をご選択下さい。

必須
② 今回お申込みのペットは、今までに、右記の病気で診療・診察・治療を受けられたことがありますか?

「はい」の場合は、右記の該当するすべての傷病をご選択下さい。

必須
③ 上記①②以外で、今までに大きなケガや病気を患ったことがありますか?必須
該当する傷病名、治療期間、動物病院名及びその動物病院の電話番号をご記入ください。
④ 上記①②③以外で、過去3ヶ月以内に予防目的以外で診療・診察・治療を受けられたことがありますか?必須
診断名または症状、診察等を受けた期間(日程)、動物病院名及びその動物病院の電話番号をご記入ください。
⑤ 現在、動物病院で診療・診察・治療は受けていないものの、皮膚、鼻、耳、目、尿便、歩行、その他、ご加入ペットの状態に異常(気になる個所等)がありますか?必須
該当する部位・症状名等をご記入ください。
⑥ 先天的・遺伝的な疾患がありますか?必須
該当する部位・症状名等をご記入ください。

契約者について

氏名必須 全角
氏名(フリガナ)必須 全角
生年月日必須
性別必須
郵便番号必須 - 半角数字 郵便番号が不明な方はこちら

郵便番号を正しく入力してください。

都道府県必須
市区町村必須 (例)福山市三吉町南
番地・建物名必須 (例)1-15-18
電話番号必須 (例)0120-56-3912 , 0120563912

電話番号を正しく入力してください。

メールアドレス必須 半角英数記号
※パソコンのメールアドレスをご指定いただくことをお勧めいたします。

メールアドレスを正しく入力してください。

飼い主(被保険者)について

ご契約者様は飼い主ですか?必須

加入されるペットの保護観察者の情報をご記入ください。

氏名必須
氏名(フリガナ)必須
郵便番号必須 - 郵便番号が不明な方はこちら

郵便番号を正しく入力してください。

都道府県必須
市区町村必須 (例)福山市三吉町南
番地・建物名必須 (例)1-15-18
電話番号必須 (例)0120-56-3912 , 0120563912

電話番号を正しく入力してください。

クレジットカード情報

カードタイプ必須
カード番号必須 ※ハイフン・スペース無し

カード番号を正しく入力してください。

カード有効期限必須 月/
カード名義人必須 半角英字

カード名義人を正しく入力してください。

ご契約内容確認(ご意向確認)

以下「重要事項説明書」は「フリーペットほけん」の商品内容とご契約内容をご理解いただくため、特に重要な情報を記載したものです。
内容をご確認のうえ、チェックボックスをチェックしてください。なお、「重要事項説明書」および「約款」は当ホームページ上でいつでも閲覧することができます。

【重要】契約概要ならびにご契約者さまの注意喚起情報の重要事項説明書

■商品の仕組み

当社は、保険証券記載のペット(以下、「ペット」といいます。)が傷病を被り、その直接の結果としてペットに対し保険期間内に日本国内で診療がなされたことにより被保険者が支払った診療費に対して、約款に従い保険金を支払います。

■補償内容

当社は、被保険者が負担した診療費から約款第3条に定める保険金を支払わない場合にあてはまる診療費等を差引いた診療費につき、その診療が行われた地において一般に認められる金額に対して、保険証券等記載の支払割合を乗じた額を保険金として支払います。

■保険金をお支払いできない主な場合(※詳しくは約款でご確認ください。)

  • ・契約者、被保険者、ペットの飼育者の故意または重大な過失によるもの
  • ・この保険契約始期日以前からペットが被っていた身体障害および発症している先天性異常
  • ・保険期間中に被った傷病であっても、この保険契約が初年度契約である場合は、傷病の原因が生じたときが保険期間の始まる前である場合の傷病
  • ・交配、妊娠、出産、去勢避妊、およびそれらによって生じた症状および傷病 など
  • ・疾病予防処置(投薬、ワクチン接種費用、等)、マイクロチップ等の埋込費用 など
  • ・爪切り(狼爪の除去を含む)、乳歯遺残、停留睾丸、臍ヘルニア、歯石取り、肛門腺搾り、耳掃除、断耳、断尾、睫毛乱生、その他生来の身体に対する処置 など
  • ・中国医学(鍼灸等)、インド医学等の西洋医学以外の医療処置、免疫療法、温泉療法、酸素療法、その他代替医療、レーザー治療、減感作療法 など
  • ・時間外料金、往診料、個室料、重複診療費、ペットホテル代または預り料、文書料、カルテ登録料、通院可能な場合の入院診療費、2件目以降の初診料 など
  • ・入院中の食餌に該当しない食物、療法食、サプリメント、ビタミン等を含む健康食品、すべての医薬部外品、薬事法上の医薬品に該当しない漢方薬
  • ・シャンプー又は薬用シャンプー代(ただし、院内での薬浴をのぞきます。)、イヤークリーナー代、カウンセリング、相談料、指導料 など
  • ・健康診断、検診または検査後に症状原因または診断名が確定しない場合の検査費用(加療の効果を計るために診療の一環を構成する検査費用は含みません。)

■付加できる主な特約とその概要(※詳しくは約款でご確認ください。)

・クレジットカードによる保険料の払込みに関する特約条項
保険料をクレジットカードで払込む申込みがある場合に適用されます。
・口座振替に関する特約条項
保険料を口座振替の方法により一括または分割して払込むことについての合意がある場合に適用されます。
・郵便局またはコンビニエンスストア等における保険料の払込みに関する特約
保険料を郵便局またはコンビニエンスストア等で払い込む場合に適用されます。
・特定傷病等不担保特約条項
特定傷病等を不担保とし保険契約の引受を行う場合に適用されます。
・通信販売に関する特約条項
情報処理機器等の通信手段を媒介として、契約を締結する場合に適用されます。

■保険契約の責任開始期、保険期間

この保険の保険責任は、保険期間の初日の午後4時(保険証券等にこれと異なる時刻が記載されているときは、その時刻)に始まり、末日の午後4時に終わります。なお、保険期間(補償開始日及び終了日)は、保険証券に記載されています。

■継続契約の自動更新

現存保険契約の保険期間満了日から起算してその日を含めて2ヶ月前までに当社が書面にて通知する継続契約の保険料と契約内容等についての案内に対して、保険契約者から現存保険契約の保険期間満了日から起算してその日を含めて1ヶ月前までに別段の意思がない場合は、継続契約の申込みがあったこととして、書面により案内した保険料と保険内容で継続するものとし、新たに保険証券等を発行します。以後毎年同様とします。

■引受条件、保険金の限度額、保険料に関する事項

当社は、保険の対象となる診療費に対し保険証券等記載の支払割合を乗じた額を保険金として支払います。ただし、下表の通り通院・入院・手術といった診療形態ごとの支払限度額と限度回数があります。なお、1入院とは、入院から退院までをいいます。

支払割合 治療区分 限度日数(回数) 支払限度額
50% 通院 30日 1日あたり12,500円
入院 3入院 1入院あたり125,000円
手術 1回 1回あたり100,000円

【保険料】
保険料は、ご加入申込書及び保険証券に記載されています。なお、継続契約の保険料は、現存保険契約の満期前に書面にて送付する継続契約の保険料と契約内容等についての案内にて通知します。

【保険料の支払方法・払込方法】
保険料は、現金、クレジット払いまたは口座振替でのお支払いとなります。 現金、クレジット払いは一時払いのみになります。口座振替の場合は、一時払いか月払いがあります。

■解約返戻金の有無

保険契約者が保険契約を解除した場合は、当社は、次の算式によって計算した保険料を返還します。
(返還保険料 = 保険料×別表2(約款記載)に掲げる解約返戻率)

■保険料の払込猶予期間

口座振替に関する特約条項(月払い用)を適用する場合、口座振替日までに保険料の払込みがなかった場合の保険料払込みの猶予期間のことをいい、払込期月の翌月1日から末日までとします。(ただし、初年度契約の第1回保険料には適用しません。) なお、保険料を一括で受領する場合、保険料の払込猶予期間はありません。

■クーリングオフについて

この保険は保険業法第309条第1項に従いクーリングオフは行いません。

■配当金に関する事項

この保険に配当金はありません。

■告知義務について

保険契約者または被保険者になる者は、保険契約の締結の際、当社の定める告知項目について、当社に事実を正確に告げなければなりません。告知項目の内容が事実と異なっている場合には、保険契約を解除させていただくことや保険金をお支払いできないことがあります。なお、告知項目とは、保険契約申込書または告知書の記載事項とすることによって当社が告知を求めたものをいいます。

■保険契約の失効

  • (1)ペットが死亡した場合は、保険契約は失効します。
  • (2)保険金が支払限度額に達した場合は、保険契約は失効します。
  • (3)口座振替に関する特約条項(月払い用)を適用する場合、保険契約者が、第2回目以降の分割保険料について払込猶予期間中に払込むことを怠った場合は、保険契約は保険料の払込みがなされたことによって有効に存続した期間を経過した日に遡り失効します。

■保険契約者保護機構

この保険契約は、保険契約者保護機構への移転等の補償対象契約に該当しません。また、同機構が行う資金援助等の措置の適用もありません。

■当社へのご意見・苦情等

当社に対する苦情等の相談窓口として、FPCカスタマーサポート(tel.0120-56-3912 受付時間:10:00~17:00(土日・祝・年末年始を除く)をご利用頂くことができます。

■ADR機構(紛争解決機関)

当社に対する苦情等の第三者相談窓口として、(社)日本少額短期保険協会 (tel.0120-82-1144)をご利用頂くことができます。

■補償重複

次表のご契約にあたっては、補償内容が同様の保険契約(ペット保険以外の保険契約にセットされる特約や当社以外の保険契約を含みます。)が他にある場合は、補償が重複することがあります。補償が重複すると、対象となる事故について、どちらの保険契約からでも補償されますが、いずれか一方の保険契約からは保険金が支払われない場合があります。補償内容の差異や保険金額をご確認いただき、要否をご判断いただいたうえで、ご契約ください。
〈補償が重複する可能性のある主な契約〉

保険種類 ご契約いただく補償 補償の重複が生じる他の保険契約の例
ペット 入院保険金 他のペット保険の「入院保険金」
通院保険金 他のペット保険の「通院保険金」
手術保険金 他のペット保険の「手術保険金」

■特に法令等で注意喚起することとされている事項

  • 1.保険期間中の保険料の増額または保険金の削減等
  • (1)収支状況が予定していたものと比較し著しく悪化した場合は、当社の定めるところにより、この保険期間における残余期間の保険料の増額または保険金の減額を行うことがあります。
  • (2)一時に保険金の支払事由が集中して発生し、保険金支払いのための財源が不足する場合は、当社の定めるところにより、保険金額を削減して支払うことがあります。
  • 2.継続契約の契約内容などの見直し等
  • (1)収支状況を検証した結果、保険料の計算基礎を変更する必要がある場合は、当社の定めるところにより、継続契約の保険料の増額または保険金の減額を行うことがあります。
  • (2)収支状況を検証した結果、この保険商品が不採算となった場合は、当社の定めるところにより継続契約を引受けないことがあります。
  • 3.少額短期保険業の引受範囲
  • (1)損害保険分野については、保険期間2年以内、保険金額1,000万円以下となります。なおこのペット保険は保険期間は、保険証券に記載されています。
  • (2)同一の被保険者について引受けられるすべての保険の保険金合計額は原則1,000万円以内です。
  • (3)同一の保険契約者について引受けられるすべての保険の保険金合計額は10億円以内です。

■その他保険契約者等に参考となる情報

本保険商品には、付帯サービスや直接支払いサービス等はございません。

■支払時情報交換制度

当社は、(社)日本少額短期保険協会、少額短期保険業者および、特定の損害保険会社とともに保険金等のお支払いまたは、保険契約の解除、取消し、もしくは無効の判断の参考とすることを目的として、保険契約に関する所定の情報を相互照会しております。※「支払時情報交換制度」に参加している各少額短期保険会社等の社名につきましては、(社)日本少額短期保険協会ホームページ(http://www.shougakutan-ki.jp/)をご参照ください。

■情報のお取り扱いに関するご案内

当社は、保険契約に関する個人情報を、保険契約の締結もしくは履行・引受および継続・維持管理または当社の取り扱う商品・各種サービスのご案内・ご提供等を行うために取得・利用する他、業務委託先、業務提携先、動物医療機関、他の少額短期保険会社・損害保険会社または再保険会社等に利用・提供することがあります。なお、センシティブ情報の利用目的は、法令により業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定されています。詳細につきましては、株式会社FPCホームページ(http://www.fpc-pet.co.jp/)の個人情報保護方針をご覧いただくか、当社(または取扱代理店)までお問い合わせください。

補償内容(支払割合、支払限度額・支払限度回(日)数及び保険金をお支払できない主な場合等)を、ご確認いただきましたか?
保険料及び保険料のお支払方法を、ご確認いただきましたか?
保険期間は1年間で、次年度以降のご契約の継続は、自動継続となることをご確認いただきましたか? なお、満期日の2ヶ月前までに継続契約のご案内を郵送させていただきます。継続を希望されない場合は、その際にお申し入れください。
健康状態の告知は、「健康状態の告知の記入にあたって、ご留意・ご注意いただきたい事項」をご確認の上で、正しくご記入いただきましたか?
フリーペットほけんの商品内容はお客様のご意向(ニーズ)に沿った内容となっており、お客様のご意思でお申込みいただきましたか?

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